【广州电台】31周孕妇突发心瓣血栓，如何保“大”又保“小”？中山一院多学科同台联手抢救二度换瓣孕妇
12年前，陈女士因严重的心脏二尖瓣病变，进行了“人工二尖瓣机械瓣置换术”。术后她过上了正常的生活，并迎来再度怀孕。不料在妊娠31周时突发二尖瓣血栓形成，导致人工瓣膜功能障碍，心功能急转直下，母胎均命悬一线。
面对这位特殊的病人，中山大学附属第一医院出动心脏外科、妇科、产科、新生儿科、体外循环科、心胸外科、麻醉科等十多位专家组成的强大团队，同台做5种手术，由产科娩出胎儿后立即由心外科“接力”做心脏手术，最后保得母儿平安。
专家提醒，类似这样曾接受心脏换瓣手术的患者，如果想顺利妊娠，术后必须遵医嘱坚持抗凝治疗，孕前需要评估心脏功能和抗凝指标，孕期需要全程接受心脏专科、妇产科等多学科的监控。
换瓣12年后再度怀孕
陈女士12年前因严重的心脏二尖瓣病变在中山一院进行了“人工二尖瓣机械瓣置换术”，术后按时抗凝治疗并定期到医院复查，心脏功能一直都很好。十余年间，陈女士结婚生子，过上了正常人的生活。
7个多月前，陈女士再次怀孕了。由于此前已经顺利分娩，且服用华法林10余年了，复查人工心脏瓣膜功能良好，陈女士认为这次妊娠也不会有大碍，还是照着平时剂量服用抗凝药物。
就在妊娠第28周时，陈女士开始出现胸闷、气促的症状，但并未引起她的注意，还以为是妊娠中后期的正常反应。
然而，症状一天天加重，逐渐出现了频繁的咳嗽和夜间不能平卧等症状，陈女士去到当地医院就诊，检查发现人工机械二尖瓣瓣口狭窄、心功能不全。当地的医生建议陈女士立即转到中山一院就诊。
心脏外科张希教授检查后发现，陈女士人工二尖瓣跨瓣压差达到30mmHg，而且在人工瓣叶的外侧叶有个11mm×9mm血栓，瓣口面积仅剩0.9cm2，三尖瓣也出现了中度以上的返流并合并重度肺动脉高压。情况十分危急！
既要保“大”，也要保“小”
医院很快为陈女士完成了相关检查，胎儿超声明确腹中胎儿存活，且未发现畸形迹象，陈女士和其家人希望在救治妈妈的同时能够保证胎儿的安全。
但在医生们看来有很大难度，因为陈女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓随时有可能脱落导致致命的栓塞，另外人工二尖瓣功能严重障碍、导致患者心衰症状持续加重，必须尽快手术再次换瓣治疗。
然而，心脏手术必须要进行体外肝素化抗凝和使用体外循环，这很有可能导致胎儿流产或者死亡，而且目前胎儿仅有31周，其呼吸系统尚未发育完全，提前娩出也很容易夭折。
面对这个两难的选择，中山一院心脏外科张希教授、吴钟凯主任，妇产科姚书忠教授、罗艳敏教授，新生儿科李晓瑜教授，体外循环科荣健教授，心胸外科ICU唐白云教授，麻醉科冯霞教授，以及心内科、呼吸科、超声科、输血科、手术室等10多个学科的专家进行了联合会诊。专家一致认为，在制定精密、科学的手术方案和应急预案的前体系，可以挑战“既保‘大’又保‘小’”的目标。
手术当天，妇产科姚书忠教授和罗艳敏教授主刀，首先为陈女士实施了“子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术”，顺利剖出一个1.89公斤的男婴。之所以要切除子宫，是因为家属不希望陈女士冒任何风险，通过这个手术可以彻底杜绝产后大出血的风险。
早产的宝宝一出生即被诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征”，很快被转运至新生儿监护病房，由新生儿科黄越芳教授领衔的团队进行监护治疗。
与此同时，手术室内，心脏外科张希教授、熊迈教授接力上台，进行“再次二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左心房重建术”。
由于时隔12年，再次接受心脏手术，陈女士的心脏早已经与周围组织严重粘连。“术中发现，她的人工二尖瓣已经被血栓栓塞了大部分，仅有一个瓣叶能有少许活动。”张希感慨，若再晚几天手术，可能造成严重后果。
经过精心诊治，陈女士术后第2天拔除气管插管，第3天即转出心胸外科ICU，回到普通病房。而她的宝宝经过新生儿科团队的全力救治，也在出生后3天顺利脱离呼吸机，术后1个月健康出院。
心脏机械瓣膜置换后服药有讲究
中山大学附属第一医院心脏外科学术带头人张希教授介绍，心脏瓣膜置换术后必须口服华法林抗凝治疗，尤其是机械瓣膜置换术的患者，是需要终生口服华法林治疗的，目前还没有其他抗凝药物可以替代华法林。
华法林是双香豆素类抗凝剂，通过抑制维生素K参与的凝血因子发挥抗凝作用，治疗窗口比较窄，且容易受到多种药物及食物的影响。当华法林剂量过高时会导致抗凝过度，容易发生严重的出血并发症，而剂量不足时有容易发生血栓栓塞，同样会引发致命的风险。
因此，对于接受心脏机械瓣膜置换术的患者，必须每天按时服用华法林，并在出院后定期（1周-1月）到医院复查出凝血功能。南方人一般要求的抗凝强度是INR（国际标准化比值）在1.8-2.5之间，务必要使华法林的抗凝强度达到要求。
全媒体记者：古司祺
通讯员：彭福祥、梁嘉韵
2019-06-21
报道链接：https://live.hcfm.gztv.com/filedata/headlineFiles/20190621/H6948.html?date=1561109219664?id=0
